Шановні колеги!
Український інститут досліджень політики щодо громадського здоров’я (УІДПГЗ)* висловлює Вам свою повагу та пропонує подальшу співпрацю в провадженні замісної підтримувальної терапії в Україні.[1]
На виконання наказу МОЗ України від 29.12.2009 № 1054 «Про затвердження графіків розподілу препаратів “Метадол” (метадону гідрохлорид) та “Метадикт” (метадону гідрохлорид) для впровадження програм замісної підтримувальної терапії» був закуплений і розподілений між регіонами України препарат «Метадикт» (метадону гідрохлорид), який до цього часу в нас не використовувався. На даний час «Метадикт» почав надходити до закладів охорони здоров’я. Початок використання цього препарату викликає деякі питання у лікарів-практиків.
Цей лист підготовлено з метою дати роз’яснення щодо деяких питань, зокрема дозувань метадикту.
Відповідно наказу МОЗ України від 10.11.2008 № 645 «Про затвердження методичних рекомендацій “Замісна підтримувальна терапія в лікуванні хворих із синдромом залежності від опіоїдів”, а також згідно з міжнародною практикою, рекомендаціями ВООЗ та Національного інституту здоров’я (США) оптимальний діапазон доз метадону для більшості хворих на етапі підтримки коливається в межах 80-120 мг на добу. Однак треба взяти до уваги, що це середнє арифметичне, в той час як деякі хворі (особливо такі, що одночасно з метадоном приймають препарати для лікування ВІЛ-інфекції та туберкульозу, які в свою чергу значно прискорюють метаболізм метадону) відповідно до стану їх здоров’я потребують призначення 140-180 мг метадону на добу і навіть більше.
Разом з тим, як зазначено в інструкції до препарату «Метадикт» (реєстраційне посвідчення № UA/5776/01/01, № UA/5776/01/02), максимальна добова доза для дорослих становить 120 мг на добу.
Обмеження лише такими максимальними дозуваннями цього препарату призведе до значного погіршення стану здоров’я категорій хворих, які вказані вище, зниження ефективності їх лікування не лише як наркозалежних, а й ефективності їх лікування від туберкульозу та ВІЛ-інфекції/СНІДу. Ми, спираючись на досвід багатьох дослідників та клініцистів, в тому числі і працюючих в Україні, можемо висловити свою впевненість, що метадикт потрібно призначати так само, як і метадол, і робити це відповідно методичних рекомендацій (Наказ МОЗ України від 10.11.2008 № 645).
В підтвердження цієї тези ми можемо навести кілька аргументів.
По-перше. Метадикт – це торговельна назва того ж самого метадону гідрохлориду. По своїм фармакологічним властивостям, він не відрізняється від метадолу, який вже використовується в Україні з липня 2008 р. Якщо пацієнт отримував певні дози метадолу, то при переході на метадикт йому слід призначати такі самі дозування.
По-друге. Метадон гідрохлорид може бути небезпечним для пацієнтів із низькою толерантністю до опіоїдів. Тому початок лікування потребує обережності і повільного підвищення дозувань. Але якщо в пацієнтів вже має місце висока толерантність і вони вживають контрольовано дози метадона 80 мг та вище, ймовірність розвитку передозувань із серйозними наслідками дуже мало вірогідна. Симптоми передозування: уповільнення психо-фізичних реакцій, сонливість, ознаки певної ейфорії. Вони легко діагностуються лікарем або медичною сестрою, усуваються зниженням наступної дози і тому не становлять загрози для життя та здоров’я хворого.
По-третє. Головною мішенню лікування метадоном є синдром відміни опіоїдів, або гострий абстинетний синдром (ГАС). Якщо в ході лікування його не удається усунути, або він знову з’являється завдяки змінам у метаболізмі метадону, що буває при призначенні певних медикаментів (ефавіренц, ріфампіцин; подробніше див. у додатку) це означає, що необхідно підвищувати дози. Якщо хворий отримує навіть 120 мг на добу, але в нього мають місце ознаки ГАС, клінічна ситуація вимагає призначення більш високих доз препарату. Зокрема, ми маємо свідчення досвідчених клініцистів з США, які призначали хворим метадон у дозі 450 мг і навіть вище. Загально прійнятною практикою є призначення адекватних доз метадону, тобто таких, які усувають синдром відміни. Зокрема, дослідженнями доведено, що в програмах, де використовують вищі дози метадону, ефективність лікування вище, ніж в тих, де дози є меньшими. Дуже фундаметальний посібник, виданий в США (Medication-Assisted Treatment for Opioid Addiction in Opioid Treatment Programs, 2005) взагалі не вказує вищі дози для метадону, а тільки наводить загальні принципи, за якими здійснюється підбор дози. Так само викладено рекомендациї і в останньому посібнику ВООЗ “Руководство по фармакологическому лечению опиоидной зависимости с психосоциальным сопровождением”, виданому в 2010 р.:
“Имеются фактические данные среднего качества, которые свидетельствуют о том, что высокие дозы метадона (>60 мг) лучше удерживают пациентов в лечении и больше снижают употребление героина, чем более низкие дозы (<40 мг). Медицинские работники должны назначать действенные дозы метадона и быть готовы к повышению доз, если пациенты будут продолжать употребление незаконных опиоидов (в исследованиях группа пациентов получала по 160 мг метадона в сутки)».
З іншого боку, існують окремі спостереження, що високі дози метадону (більше ніж 150 мг на добу) можуть негативно впливати на діяльність ЦНС, а також викликати порушення серцевої діяльності, що виявляється у змінах на ЕКГ. Зокрема, підвищується інтервал QT, що в подальшому може привести до аритмії. Тому призначення доз метадону вище 120 мг. рекомендовано проводити комісійно. Бажано, щоб пацієнту в такому випадку здійснювали контроль ЕКГ кожних 3 місяці та при підвищенні інтервалу QT >470 msec призначали консультацію кардіолога.
Лікарям потрібно пам’ятати, що лікування хворих на опіоїдну наркозалежність потребує певного досвіду та знань у суміжних спеціальностях, особливо коли йдеться про пацієнтів з особливими потребами (коморбідність із ВІЛ-інфекцією, туберкульозом, психіатричними розладами тощо). Метадон має призначатись у таких дозуваннях, які забезпечують усування симптомів ГАС та дозволяють пацієнтові почувати себе комфортно і стабільно.
З повагою,
директор інституту, к.м.н. С.В.Дворяк
* *УІДПГЗ - неурядова організація, яка за дорученням МБФ «Міжнародний Альянс з ВІЛ/СНІД в Україні» (що працює відповідно до Меморандуму про співпрацю з МОЗ України), здійснює організаційну та наукову підтримку програм замісної підтримувальної терапії в Україні
